Elie Cohen

« La France vit au-dessus de ses moyens » : réponse à Thierry Breton

Webmaster — 2005-06-01T15:09:00Z

Ainsi la France « vivrait au dessus de ses moyens » ce parler vrai a fait sensation, mais il a aussi ses exigences.

Non, un Etat ne fonctionne pas comme un ménage : les déficits et l'endettement n'ont pas le même sens lorsqu'on dispose du monopole de la taxation ou que l'insolvabilité personnelle vous mène devant les tribunaux. La vraie question est ailleurs : pourquoi, seule parmi les pays développés, la France, a accru au cours des 10 dernières années la part de la dépense publique dans le PIB ?

Non, les niveaux de dettes et de déficits de la France ne sont ni sans précédents ni sans cas équivalents. Sur les 10 dernières années, la moyenne annuelle des déficits publics en pourcentage du Pib aura été de 5,7% au Japon contre 2,7% dans la zone euro et 3,2% pour la France. La dette publique au Japon est de 140% du PIB contre 65% pour la France et plus de 70% pour la zone Euro. Le vrai problème est ailleurs, la France engrange des déficits en haut comme en bas de cycle, à la différence des Etats Unis par exemple.
Non, le drame de la France ne vient pas des 35 heures et la panacée n'est pas de faire travailler plus ceux qui travaillent déjà beaucoup. Nombre de rapports l'ont établi : la France fait supporter aux jeunes et aux séniors les ajustements de l'emploi, cependant que les actifs entre 25 et 50 ans sont hyperproductifs. Il est dés lors paradoxal de ne rien entreprendre pour les « insiders » et de flexibiliser l'emploi des outsiders.
Enfin que valent les proclamations alarmistes si les propositions ne sont pas à la hauteur de l'enjeu et si de surcroît les timides réformes passées sont émasculées. Quel crédit accorder à un Etat qui fait appel au sens des responsabilités des citoyens, qui mobilise les syndicats pour d'interminables négociations qui demande l'onction de la représentation nationale pour défaire ce qui a été péniblement acquis quand les vents contraires se lèvent ou qu'une échéance électorale pointe à l'horizon.

La découverte étonnée d'un constat mille fois répété depuis 1978 ne doit pas pour autant le disqualifier.

Oui, Thierry Breton a incontestablement raison quand il rappelle que la France s'offre son modèle social à crédit.

Malgré un budget social qui atteint près de 30% du PIB, malgré les inventions fiscales continues CSG, CRDS ... et un élargissement des assiettes fiscales le déficit est toujours là et pour la première fois depuis 20 ans on a même renoncé avec le plan Douste Blazy à rechercher l'équilibre du régime d'assurance maladie. Si l'on ajoute que tout ceci intervient à la veille de la grande vague du « papy boom » on reste interdits devant la légèreté de nos dirigeants. En défendant l'intangibilité du modèle social français, en prétendant contre l'évidence qu'on pouvait concilier hausse du pouvoir d'achat et baisse d'impôts, lutte contre le chômage et gel des normes sociales, maîtrise des finances publiques, croissance et protection des rentes l'actuel Président n'a certes pas contribué à la pédagogie nécessaire .

Avec une croissance appelée à rester faible, un chômage qui au mieux cessera de progresser, les déficits constatés ne peuvent se résorber.

Alors que faire ? Il faut retrouver le chemin de la croissance dit fort justement Thierry Breton.

On ne va pas ici refaire le catalogue des réformes structurelles,macro et micro économiques. Chacun sait qu'il faut libéraliser les marchés du travail des biens et services et des capitaux, abaisser le coût du travail non qualifié, lever les désincitations à l'embauche des seniors. Chacun sait qu'il faut redéfinir nos spécialisations et mobiliser les moyens dans ce sens (R&D, Enseignement supérieur, usages des nouvelles technologies). Chacun sait enfin que les maigres marges de manœuvre disponibles doivent être consacrées aux dépenses qui ont le plus fort effet de levier en termes de croissance et non être dilapidées au profit des lobbies les plus sonores. (TVA sur la restauration ou baisse de l'IRPP).

Entre le constat et l'action, il y a un fossé : celui de la légitimité qui confère la crédibilité.

Voir en ligne : Le Nouvel économiste

Faut-il maîtriser les dépenses de santé ?

Webmaster — 2004-02-01T18:32:00Z

Le débat sur la réforme du système de santé est lancé. Trois idées paraissent faire consensus parmi les décideurs : il faut maîtriser les dépenses de santé, en partager la charge entre assurances, mutuelles et sécurité sociale et responsabiliser financièrement le patient.

Mais pourquoi faudrait-il limiter les dépenses de santé ? Chacun de nous aspire légitimement à vivre en bonne santé et nul ne voit de raison a priori de stimuler la consommation de loisirs et de limiter la consommation de services de santé. L'aspiration individuelle à la bonne forme, l'allongement de la durée de la vie et la sophistication technologique des soins, ouvrent de surcroît de fortes perspectives de croissance.

Au moment où les angoisses du chômage et des délocalisations refont surface, les services de santé ont cet avantage de mobiliser surtout du travail domestique.
Les services de santé sont de plus des pourvoyeurs en emplois très qualifiés et moins qualifiés. Le personnel hospitalier, médical, pharmaceutique requièrt une formation longue débouchant sur des carrières bien rémunérées. Les services à la personne connaissent une très forte croissance avec le vieillissement et la dépendance.

Enfin le secteur de la santé est un des moteurs de la croissance des activités high-tech. Les sciences du vivant, les biotechnologies, les nouveaux matériaux contribuent à cette économie de la santé en forte expansion. La dépense de santé qui croit plus vite que le PIB peut donc continuer à croître et il n'y a pas de raison économique de lui préférer la consommation vestimentaire, de loisirs ou de transports.

Vouloir un nouveau partage du remboursement des soins entre Sécu, mutuelles et assurances privées est une autre curiosité. C'est une solution au problème du déficit, nous dit-on, mais en quoi ? Si, formellement, la prise en charge de la dépense de santé est partagée entre sécu obligatoire et mutuelle volontaire, en pratique il s'agit dans les deux cas de prélèvements obligatoires. 85% des assurés sociaux ont une assurance complémentaire. L'actuel Gouvernement entend même par des dispositifs fiscaux incitatifs faire en sorte que tous les assurés sociaux aient une complémentaire maladie. En 2003, une partie du déficit de la Sécu a été prise en charge par les assurances complémentaires. Le transfert de charges de 1,2 milliard d'euros a provoqué une hausse des cotisations aux mutuelles de 10%. Où est la différence pour l'usager qui n'y peut mais entre une augmentation de la CSG et une augmentation subie des cotisations à l'assurance « volontaire » ?

Si l'on ajoute que les coûts de gestion de la sécu sont faibles et que les assurances privées devront dégager des marges pour rentabiliser le capital employé, on se perd en conjectures sur l'intérêt de ce système à trois étages ? L'argument qui consiste à dire que demain on ne laissera à l'assurance privée que les bras cassés au ski et les appareillages dentaire, visuel ou auditif est doublement simplificateur : ces appareillages sont parfois vitaux et les bras cassés témoignent au moins d'un engagement sportif qu'il ne faudrait pas pénaliser.

La responsabilisation financière du patient doit permettre de mettre un terme au nomadisme, nous dit-on. Mais pourquoi ce qu'on n'a pu obtenir avec le ticket modérateur ou le forfait hospitalier serait plus facilement acquis avec le développement de l'assurance ?

A la vérité, derrière cette thématique de la maîtrise, du partage et de la responsabilisation se posent de redoutables problèmes que personne n'entend ni expliciter, ni, a fortiori, résoudre 1- Dès lors qu'on sort d'un système universel de prise en charge du soin , quelle est la part de la dépense qu'on socialise et quelle est la part qu'on laisse vraiment à l'usager final ? 2- Dès lors qu'on entend maintenir une stricte égalité dans l'accès aux soins les plus lourds, qui définit le grand risque et le petit risque et comment s'assurer qu'un défaut de prévention ne dégénère pas en pathologie lourde ? 3- Dès lors que l'on maintient le monolithisme du système de soins avec les caisses de sécurité sociale comme payeurs passifs et les mutuelles comme payeurs subordonnés, comment espérer qu'une gestion moins gaspilleuse s'instaure ? Comment ce qui n'a pas été possible hier, le déremboursement des cures, de l'homéopathie ou des veinotoniques, la généralisation du livret de santé, du médecin référent ... deviendrait soudain possible demain ?

En fait dans le débat qui s'esquisse tout se passe comme si les partisans d'une économie administrée de soins se résignaient à terme au nom de l'égalité au rationnement et comme si les partisans d'une économie concurrentielle, au nom de la compétitivité, se résignaient à l'inégalité dans l'accès aux soins.
Car qu'on ne s'y trompe pas le rationnement des soins a commencé . La fermeture de lits, de services, les listes d'attente pour les établissements de long séjour, pour les soins palliatifs, la gestion sanitaire de la canicule et au-delà la pénurie des personnels soignants hospitaliers en témoignent. Si la distinction entre le gros risque socialisé, le petit risque mutualisé et la médecine de confort laissée à l'assurance privée paraît cohérente sur le papier, qui ne voit les risques pour la santé publique du classement plus ou moins arbitraire de telle ou telle pathologie dans tel ou tel panier de soins.
cEn l'état actuel du débat, Le choix est donc entre deux mauvaises solutions : entre une maîtrise par l'économie administrée qui ne marche pas et un système formellement diversifié mais qui aggravera l'inégalité dans l'accès aux soins.

Voir en ligne : Libération

Santé : Alternatives à l'économie administrée

Webmaster — 2004-02-01T18:24:00Z

Pourquoi faudrait-il limiter les dépenses de santé ?

Ne s'agit-il pas d'activités domestiques intenses en travail très qualifié et moins qualifié, contribuant au bien être des individus et à la croissance des secteurs hightech ?
En quoi le partage de la prise en charge des remboursements de soins entre assurances et sécu constitue t il une solution ? Chacun sait que les coûts de gestion de la sécu sont faibles et que les assurances devront dégager des marges et rentabiliser le capital employé.

Pourquoi la responsabilisation du patient qu'on n'a pu obtenir avec le ticket modérateur serait acquise avec le développement de l'assurance ?

Le système ne souffre pas d'irresponsabilité comme on a tendance à le dire sur un ton moralisateur, en fait,le comportement des acteurs dans un système qui combine économie administrée des soins au sommet et liberté à la base est rationnel.
Les patients qui cotisent leur vie durant en fonction de leurs revenus n'ont aucune incitation à modérer leurs dépenses et revendiquent même un soin sans limites.

Le ticket modérateur conçu pour limiter l'aléa moral est contourné par les assurances complémentaires. Les médecins libéraux n'ont aucune raison de limiter leurs prescriptions. Payés à l'acte et jouissant de prix administrés. ils maximisent leurs revenus en jouant de la variable qu'ils maîtrisent.

Déresponsabilisées par les gouvernants et capturées par les syndicats, les Caisses sont des machines aveugles de paiement.

Les laboratoires pharmaceutiques privés de l'arme des prix poussent à la prescription et à la surconsommation.

Les hospitalo-universitaires sont écartelés entre recherche de pointe, et traitement des exclus le tout dans un cadre budgétaire et administratif infantilisant.
Enfin les élus locaux minent par leurs comportements locaux leurs votes solennels de maîtrise des dépenses à Paris

L'absence de mécanismes de rappel, l'impunité généralisée font que la stratégie optimale est celle du passager clandestin, de la défection plus que de la responsabilité, pourquoi collaborer à ce qui asservit ?

Contrairement aux pays de développement comparable, la France au cours des 20 dernières années n'a cessé de renforcer la centralisation et la bureaucratisation du système de santé au nom de la maîtrise des dépenses et de la solidarité.

D'abord en matière d'offre de soins par le numerus clausus médical, les autorisations d'équipements, les budgets globaux et la tutelle par les Dass.

Ensuite en matière de demande de soins, par les tickets modérateurs les déremboursements de spécialités. Et plus généralement par les conventions médicales, la tutelle des caisses, la politique du médicament, le tout sans succès probant.
L'échec de la réforme Juppé (enveloppes fermées et dédiées, livret de santé, ARH, création de l'Agence d'évaluation ) aurait pu conduire à une remise en cause de cette logique. Tel ne fut pas le cas car l'accord entre la gauche et la droite est profond

Dès lors deux pistes sont possibles : supprimer les derniers espaces de liberté, source de dysfonctionnements par rapport à la planification de la dépense ou faire le pari de la régulation et des incitations.

Dans le premier scénario, le généraliste devient le médecin référent obligatoire interdisant ainsi le nomadisme. Le carnet de santé obligatoire doit permettre le contrôle quotidien. La cotation précise des actes permet la planification physique de la production de soins. La connexion obligatoire a un système d'information médical capillaire et nourri par les médecins complète le dispositif.

Le système réformé dans ses structures peut alors s'attaquer aux gaspillages en déremboursant les médicaments placebos, en fermant les établissements hospitaliers sans patients et en favorisant la reconversion des médecins surnuméraires. Ce programme a le mérite de la cohérence : il met fin à la liberté de choix du patient et de prescription du médecin, il ôte tout pouvoir aux élus locaux et il redéploie les médecins et les moyens. Ce despotisme éclairé se veut en même temps social, c'est une option.

On peut aussi vouloir concilier efficacité et solidarité sans tomber dans le système étatiste administratif. Pour cela il faut séparer activité de régulation et de production, missions de service public et modes d'organisation des organismes dispensateurs de soins.

Les caisses sont de fait des acheteurs en gros de soins. Ils devraient pratiquer l'achat au meilleur prix ce qui passe par la sélection et la mise en concurrence des praticiens et des établissements. Leur caractère monopoliste ne les y incite pas, il faut donc les en affranchir.

L'Etat, la collectivité nationale tiennent à un modèle d'égalité des soins et de solidarité, pour cela nul besoin de l'étatisation du système, il suffit que l'Etat cotise à la place des plus défavorisés, ce qu'il fait déjà avec la contribution universelle maladie. Ne risque t on pas alors de voir les assureurs privés sélectionner le risque ? L'Etat régulateur public prohibe par définition la sélection du risque, institue l'obligation d'assurance et distribue aux gestionnaires de réseaux de soins des allocations sur des bases objectives d'âge, de sexe etc...

L'Etat, outre ses missions traditionnelles d'agent tutélaire et de régulateur du système pourrait par ailleurs assumer une fonction d'intérêt général d'évaluation des pratiques médicales, des performances comparées des compagnies d'assurances, bref il pourrait contribuer à éclairer le public

Les hôpitaux enfin pourraient être organisés en « public trusts » ou plus généralement en établissements autonomes à but non lucratif afin là aussi de sortir les hôpitaux d'une gestion publique infantilisante. Le choix pour l'avenir est simple, il est entre la quête impossible de la régulation par le plan et l'économie administrée et un système solidaire mobilisant les incitations pour orienter les comportements.

Voir en ligne : Libération