Elie Cohen - directeur de recherche au CNRS, professeur à Sciences Po et membre du CAE

Communication

Faut-il maîtriser les dépenses de santé ?

Libération, février 2004.

Le débat sur la réforme du système de santé est lancé. Trois idées paraissent faire consensus parmi les décideurs : il faut maîtriser les dépenses de santé, en partager la charge entre assurances, mutuelles et sécurité sociale et responsabiliser financièrement le patient.

Mais pourquoi faudrait-il limiter les dépenses de santé  ? Chacun de nous aspire légitimement à vivre en bonne santé et nul ne voit de raison a priori de stimuler la consommation de loisirs et de limiter la consommation de services de santé. L’aspiration individuelle à la bonne forme, l’allongement de la durée de la vie et la sophistication technologique des soins, ouvrent de surcroît de fortes perspectives de croissance.

Au moment où les angoisses du chômage et des délocalisations refont surface, les services de santé ont cet avantage de mobiliser surtout du travail domestique. Les services de santé sont de plus des pourvoyeurs en emplois très qualifiés et moins qualifiés. Le personnel hospitalier, médical, pharmaceutique requièrt une formation longue débouchant sur des carrières bien rémunérées. Les services à la personne connaissent une très forte croissance avec le vieillissement et la dépendance.

Enfin le secteur de la santé est un des moteurs de la croissance des activités high-tech. Les sciences du vivant, les biotechnologies, les nouveaux matériaux contribuent à cette économie de la santé en forte expansion. La dépense de santé qui croit plus vite que le PIB peut donc continuer à croître et il n’y a pas de raison économique de lui préférer la consommation vestimentaire, de loisirs ou de transports.

Vouloir un nouveau partage du remboursement des soins entre Sécu, mutuelles et assurances privées est une autre curiosité. C’est une solution au problème du déficit, nous dit-on, mais en quoi ? Si, formellement, la prise en charge de la dépense de santé est partagée entre sécu obligatoire et mutuelle volontaire, en pratique il s’agit dans les deux cas de prélèvements obligatoires. 85% des assurés sociaux ont une assurance complémentaire. L’actuel Gouvernement entend même par des dispositifs fiscaux incitatifs faire en sorte que tous les assurés sociaux aient une complémentaire maladie. En 2003, une partie du déficit de la Sécu a été prise en charge par les assurances complémentaires. Le transfert de charges de 1,2 milliard d’euros a provoqué une hausse des cotisations aux mutuelles de 10%. Où est la différence pour l’usager qui n’y peut mais entre une augmentation de la CSG et une augmentation subie des cotisations à l’assurance « volontaire » ?

Si l’on ajoute que les coûts de gestion de la sécu sont faibles et que les assurances privées devront dégager des marges pour rentabiliser le capital employé, on se perd en conjectures sur l’intérêt de ce système à trois étages ? L’argument qui consiste à dire que demain on ne laissera à l’assurance privée que les bras cassés au ski et les appareillages dentaire, visuel ou auditif est doublement simplificateur : ces appareillages sont parfois vitaux et les bras cassés témoignent au moins d’un engagement sportif qu’il ne faudrait pas pénaliser.

La responsabilisation financière du patient doit permettre de mettre un terme au nomadisme, nous dit-on. Mais pourquoi ce qu’on n’a pu obtenir avec le ticket modérateur ou le forfait hospitalier serait plus facilement acquis avec le développement de l’assurance ?

A la vérité, derrière cette thématique de la maîtrise, du partage et de la responsabilisation se posent de redoutables problèmes que personne n’entend ni expliciter, ni, a fortiori, résoudre 1- Dès lors qu’on sort d’un système universel de prise en charge du soin , quelle est la part de la dépense qu’on socialise et quelle est la part qu’on laisse vraiment à l’usager final ? 2- Dès lors qu’on entend maintenir une stricte égalité dans l’accès aux soins les plus lourds, qui définit le grand risque et le petit risque et comment s’assurer qu’un défaut de prévention ne dégénère pas en pathologie lourde ? 3- Dès lors que l’on maintient le monolithisme du système de soins avec les caisses de sécurité sociale comme payeurs passifs et les mutuelles comme payeurs subordonnés, comment espérer qu’une gestion moins gaspilleuse s’instaure ? Comment ce qui n’a pas été possible hier, le déremboursement des cures, de l’homéopathie ou des veinotoniques, la généralisation du livret de santé, du médecin référent ... deviendrait soudain possible demain ?

En fait dans le débat qui s’esquisse tout se passe comme si les partisans d’une économie administrée de soins se résignaient à terme au nom de l’égalité au rationnement et comme si les partisans d’une économie concurrentielle, au nom de la compétitivité, se résignaient à l’inégalité dans l’accès aux soins. Car qu’on ne s’y trompe pas le rationnement des soins a commencé . La fermeture de lits, de services, les listes d’attente pour les établissements de long séjour, pour les soins palliatifs, la gestion sanitaire de la canicule et au-delà la pénurie des personnels soignants hospitaliers en témoignent. Si la distinction entre le gros risque socialisé, le petit risque mutualisé et la médecine de confort laissée à l’assurance privée paraît cohérente sur le papier, qui ne voit les risques pour la santé publique du classement plus ou moins arbitraire de telle ou telle pathologie dans tel ou tel panier de soins. cEn l’état actuel du débat, Le choix est donc entre deux mauvaises solutions : entre une maîtrise par l’économie administrée qui ne marche pas et un système formellement diversifié mais qui aggravera l’inégalité dans l’accès aux soins.

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