Elie Cohen - directeur de recherche au CNRS, professeur à Sciences Po et membre du CAE

Communication

Santé : Alternatives à l’économie administrée

Libération, février 2004.

Pourquoi faudrait-il limiter les dépenses de santé ?

Ne s’agit-il pas d’activités domestiques intenses en travail très qualifié et moins qualifié, contribuant au bien être des individus et à la croissance des secteurs hightech ? En quoi le partage de la prise en charge des remboursements de soins entre assurances et sécu constitue t il une solution ? Chacun sait que les coûts de gestion de la sécu sont faibles et que les assurances devront dégager des marges et rentabiliser le capital employé.

Pourquoi la responsabilisation du patient qu’on n’a pu obtenir avec le ticket modérateur serait acquise avec le développement de l’assurance ?

Le système ne souffre pas d’irresponsabilité comme on a tendance à le dire sur un ton moralisateur, en fait,le comportement des acteurs dans un système qui combine économie administrée des soins au sommet et liberté à la base est rationnel. Les patients qui cotisent leur vie durant en fonction de leurs revenus n’ont aucune incitation à modérer leurs dépenses et revendiquent même un soin sans limites.

Le ticket modérateur conçu pour limiter l’aléa moral est contourné par les assurances complémentaires. Les médecins libéraux n’ont aucune raison de limiter leurs prescriptions. Payés à l’acte et jouissant de prix administrés. ils maximisent leurs revenus en jouant de la variable qu’ils maîtrisent.

Déresponsabilisées par les gouvernants et capturées par les syndicats, les Caisses sont des machines aveugles de paiement.

Les laboratoires pharmaceutiques privés de l’arme des prix poussent à la prescription et à la surconsommation.

Les hospitalo-universitaires sont écartelés entre recherche de pointe, et traitement des exclus le tout dans un cadre budgétaire et administratif infantilisant. Enfin les élus locaux minent par leurs comportements locaux leurs votes solennels de maîtrise des dépenses à Paris

L’absence de mécanismes de rappel, l’impunité généralisée font que la stratégie optimale est celle du passager clandestin, de la défection plus que de la responsabilité, pourquoi collaborer à ce qui asservit ?

Contrairement aux pays de développement comparable, la France au cours des 20 dernières années n’a cessé de renforcer la centralisation et la bureaucratisation du système de santé au nom de la maîtrise des dépenses et de la solidarité.

D’abord en matière d’offre de soins par le numerus clausus médical, les autorisations d’équipements, les budgets globaux et la tutelle par les Dass.

Ensuite en matière de demande de soins, par les tickets modérateurs les déremboursements de spécialités. Et plus généralement par les conventions médicales, la tutelle des caisses, la politique du médicament, le tout sans succès probant. L’échec de la réforme Juppé (enveloppes fermées et dédiées, livret de santé, ARH, création de l’Agence d’évaluation ) aurait pu conduire à une remise en cause de cette logique. Tel ne fut pas le cas car l’accord entre la gauche et la droite est profond

Dès lors deux pistes sont possibles : supprimer les derniers espaces de liberté, source de dysfonctionnements par rapport à la planification de la dépense ou faire le pari de la régulation et des incitations.

Dans le premier scénario, le généraliste devient le médecin référent obligatoire interdisant ainsi le nomadisme. Le carnet de santé obligatoire doit permettre le contrôle quotidien. La cotation précise des actes permet la planification physique de la production de soins. La connexion obligatoire a un système d’information médical capillaire et nourri par les médecins complète le dispositif.

Le système réformé dans ses structures peut alors s’attaquer aux gaspillages en déremboursant les médicaments placebos, en fermant les établissements hospitaliers sans patients et en favorisant la reconversion des médecins surnuméraires. Ce programme a le mérite de la cohérence : il met fin à la liberté de choix du patient et de prescription du médecin, il ôte tout pouvoir aux élus locaux et il redéploie les médecins et les moyens. Ce despotisme éclairé se veut en même temps social, c’est une option.

On peut aussi vouloir concilier efficacité et solidarité sans tomber dans le système étatiste administratif. Pour cela il faut séparer activité de régulation et de production, missions de service public et modes d’organisation des organismes dispensateurs de soins.

Les caisses sont de fait des acheteurs en gros de soins. Ils devraient pratiquer l’achat au meilleur prix ce qui passe par la sélection et la mise en concurrence des praticiens et des établissements. Leur caractère monopoliste ne les y incite pas, il faut donc les en affranchir.

L’Etat, la collectivité nationale tiennent à un modèle d’égalité des soins et de solidarité, pour cela nul besoin de l’étatisation du système, il suffit que l’Etat cotise à la place des plus défavorisés, ce qu’il fait déjà avec la contribution universelle maladie. Ne risque t on pas alors de voir les assureurs privés sélectionner le risque ? L’Etat régulateur public prohibe par définition la sélection du risque, institue l’obligation d’assurance et distribue aux gestionnaires de réseaux de soins des allocations sur des bases objectives d’âge, de sexe etc...

L’Etat, outre ses missions traditionnelles d’agent tutélaire et de régulateur du système pourrait par ailleurs assumer une fonction d’intérêt général d’évaluation des pratiques médicales, des performances comparées des compagnies d’assurances, bref il pourrait contribuer à éclairer le public

Les hôpitaux enfin pourraient être organisés en « public trusts » ou plus généralement en établissements autonomes à but non lucratif afin là aussi de sortir les hôpitaux d’une gestion publique infantilisante. Le choix pour l’avenir est simple, il est entre la quête impossible de la régulation par le plan et l’économie administrée et un système solidaire mobilisant les incitations pour orienter les comportements.

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