Elie Cohen - directeur de recherche au CNRS, professeur à Sciences Po et membre du CAE

Communication


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Les thèmes traités :
Santé
Réformes

De la malgouvernance publique

Liaisons Sociales, janvier 2003.

Dans le dictionnaire des idées reçues, au chapitre hôpital public, on lisait, il y a peu encore, qualité des soins, sacerdoce des hospitaliers, offre surabondante de lits mais insuffisante pour le long séjour, inégalités régionales et variété des coûts pour une même pathologie. Bref, les maux dont souffrait l’hôpital public, au moment de la réforme Juppé, étaient liés d’avantage à l’inertie d’une offre globalement excédentaire qu’à une quelconque pénurie.

7 ans plus tard il n’est question que d’engorgement, de pénurie, de files d’attente, de matériel vieilli ou inadapté, de« lutte des classes » entre des professionnels démotivés, même la sécurité du patient serait en cause.

Que s’est-il donc passé ? Le diagnostic est complexe, mais l’Hôpital souffre d’abord de « malgouvernance publique ». Il est victime de réformes mal conçues, non assumées par des habiles qui se croient courageux.

L’Economie de la réforme Juppé se résume ainsi : pour rationaliser l’offre de soins et éviter d’avoir à affronter les élus, les syndicats et les professionnels, il suffit d’objectiver la contrainte financière (Ondam), de restreindre l’offre de soignants (numerus clausus), de désigner un pilote (ARH) et d’inciter au regroupement par des sanctions positives (budget) ou négatives (refus de l’accréditation). Cette réforme a échoué pour de bonnes raisons. Avec la réforme Juppé, l’ARH a vite perdu son crédit . Des élus capables d’arrêter les fermetures décidées, des SROSS grossiers et non articulés, une Agence d’accréditation sans grands moyens et n’ayant pas le pouvoir de sanctionner les pratiques professionnelles inadaptées, une gestion exaspérante pour les hospitaliers car incapable de valoriser les bonnes pratiques, il n’en fallait pas davantage pour que la paralysie et le découragement s’installent.

L’alternance de 1997 va ajouter quelques facteurs supplémentaires de perturbation. La gauche a en effet tenté dans un premier temps de faire les 35 heures à effectifs constants sauf pour les infirmières, elle a tenté de troquer de meilleures conditions de vie et une meilleure condition salariale (repos de 24 heures après une garde) contre une rationalisation de l’offre hospitalière, mais elle a reculé et pour finir elle a consenti à la revalorisation sans la restructuration. A nouveau, la malgouvernance ...

La réforme Mattéi consiste aujourd’hui pour éviter l’asphyxie des hôpitaux à promettre une relance de l’investissement (Hôpital 2007) et à racheter aux soignants le temps libre accordé dans l’attente de la restructuration. Mais l’incitation en l’absence de sanction par le marché, par le régulateur indépendant ou par la défection du patient est vouée à l’échec : les moyens nouveaux calment, ils ne soignent pas.

Alors que faire ? Il faut que chaque acteur réapprenne son rôle et s’y tienne.

L’Etat est dans son rôle quand il fixe le budget de la dépense socialisée de santé et les modalités de son financement. Il est également dans son rôle quand il définit une politique de santé publique.

L’Etat, doit par ailleurs déléguer à une autorité indépendante les fonctions d’évaluation des pratiques médicales et des performances comparées des organisations de soins : l’évaluation et l’information du public sont constitutifs du service public.

Dans un système de soins mixte, l’Etat régulateur doit enfin veiller à une concurrence saine : les mêmes pathologies doivent être tarifées sur les mêmes bases dans le public et le privé, ce qui suppose en retour que soient évaluées et indemnisées les missions de service public de l’hôpital.

La région (ARH) est le bon niveau pour rationaliser l’offre de soins, mettre en réseau les praticiens publics et privés, et veiller à la sécurité des soins.

Les hôpitaux doivent être organisés en « public trusts » ou plus généralement en établissements autonomes à but non lucratif afin là aussi de sortir les hôpitaux d’une gestion publique infantilisante et d’une gestion locale clientéliste.

Le choix pour l’avenir est simple, il est entre la quête impossible de la régulation par le plan et l’économie administrée et un système solidaire mobilisant les incitations pour responsabiliser les acteurs et orienter les comportements.

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